复印病历委托书范本|病历复印委托书

委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。下面是 小编为大家带来的病历复印委托书，希望能帮助到大家!

　　病历复印委托书1

　　委托人(患者本人) ：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：受托人：

　　有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

　　受托人签名：(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 双方身份证及关系证明复印件)

　　病历复印委托书2

　　委托人姓名： 身份证号码：

　　受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)

　　年 月 日

　　(附 双方身份证及关系证明复印件)

　　病历复印委托书3

　　委托人姓名： 身份证号码：

　　受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在**人民医院 科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)

　　年 月 日

　　(附 双方身份证及关系证明复印件)

委托书 病历

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