医院感染管理制度三篇
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定制定，由中华人民共和国卫生部于2006年9月1日发布实施，共计七章三十九条。下面是小编整理的医院感染管理制度三篇，供大家参考!
医院感染管理制度一
1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
医院感染管理制度二
一、建筑布局、必要设施及管理要求医院感染管理制度
(一)整体布局以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。
(二)床单元使用面积应不少于15 m2，床间距应大于l m。CCU内应至少配备1个单间病室，使用面积应不少于18 m2。应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在24℃±1.5℃，相对湿度应维持在30%〜60%。
(三)装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则。
(四)不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
二、医院感染预防与控制的基本要求
(一)科主任为医院感染管理第一责任人，全面负责本科室医院感染管理工作。
(二)应建立由科主任、护士长、监控医生和监控护士等组成的医院感染管理小组，负责本病区的医院感染管理工作，职责明确，并落实。监控医生宜具有主治医师以上职称。
(三)制定并不断完善CCU医院感染管理相关规章制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。
(四)定期研究CCU医院感染预防与控制工作存在的问题和改进方案。
(五)针对CCU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。所有工作人员，包括医生、护士、进修人员、实习学生、保洁人员等，应接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训。
(六)抗菌药物的应用和管理应遵循国家相关法规、文件及指导原则。
(七)医疗废物的分类、储存、交接符合规定。
(八)医务人员应向患者家属宣讲医院感染预防和控制的相关规定。
(九)应指定专人负责环境清洁卫生质量的审核工作及医疗废物的处理工作。
三、医务人员管理要求
(一)CCU应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员。护士人数与实际床位数之比应不低于3:1。
(二)护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。医院感染管理制度
(三)患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者。
四、医务人员的职业防护
(一)进入CCU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋,保持工作服的清洁。患有感染性疾病者不得进入。
(二)医务人员应采取标准预防，防护措施应符合《医院隔离技术规范》的要求。
(三)应配备足量的、方便取用的个人防护用品，如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等，并掌握防护用品的正确使用方法。
(四)职业暴露后物品配备齐全，使用、操作规范。
(五)医务人员乙肝表面抗体阴性者，上岗前宜注射乙肝疫苗。
五、患者的安置与隔离
(一)患者的安置与隔离应遵循以下原则：
1、应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置。
2、在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播)，采取相应的隔离与预防措施。
(二)多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离;如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。
六、探视者的管理
(一)应明示探视时间，限制探视者人数。
(二)探视者进入CCU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。穿专用探视服。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。
(三)探视呼吸道感染患者时，探视者应遵循《医院隔离技术规范》的要求进行防护。
(四)谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。
七、医院感染的监测医院感染管理制度
(一)常规监测CCU患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，做好医院感染监测相关信息的记录。监测内容与方法应遵循《医院感染监测规范》的要求。
(二)开展目标性监测，包括呼吸机相关肺炎(VAP)、血管导管相关血流感染(CLBSL)、导尿管相关尿路感染(CAUTI)、多重耐药菌监测。对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验和药敏试验。
(三)早期识别医院感染暴发，实施有效的干预措施：
1、按照医院感染暴发报告制度，医院感染暴发或疑似暴发时应及时报告。
2、通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，分析确定可能的传播途径，据此制定并采取相应的控制措施;
3、对疑有某种微生物感染的聚集性发生时，宜做菌种的同源性鉴定，以确定是否暴发。
(四)应每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、CCU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测。
(五)CCU应对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。
八、器械相关感染的预防和控制措施
科室医院感染管理小组应加强对中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎的预防与控制措施的落实情况进行督查，做好相关记录，并进行总结分析。
九、手卫生要求
(一)应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1:2,单间病房应每床1套。每床应配备速干手消毒剂。
(二)干手用品宜使用一次性干手纸巾。
(三)医务人员手卫生应符合《CCU医务人员手卫生制度》的要求。
(四)探视者进入CCU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。
十、环境清洁消毒方法与要求
(一)物体表面清洁消毒方法如下：
1、 物体表面应保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时实施污点的清洁与消毒。
2、 医疗区域的物体表面应每天清洁消毒两次，达到中水平消毒;
3、 计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒两次;
4、 一般性诊疗器械(如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等)宜专床专用，如交叉使用应一用一消毒。
5、 普通患者持续使用的医疗设备(如监护仪、输液泵、氧气流量表等)表面，应每天清洁消毒两次;
6、 交叉使用的医疗设备(如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等)表面，直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒一次;
7、 多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。
(二)地面应每天清洁消毒两次，遇污染时应随时实施污点的清洁与消毒。
(三)呼吸机及附属物品的消毒如下：
1、呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒两次;
2、呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换;
3、呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。
十一、床单元的清洁与消毒要求
(一)床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒两次，达到中水平消毒。
(二)床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。
(三)枕芯、被褥等使用时应保持清洁，防止体液浸湿污染，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。
(四)病人转出后应及时进行终末消毒处理。
十二、便器的清洗与消毒要求
(一)便盆及尿壶应专人专用，每天清洗、消毒。
(二)腹泻患者的便盆应一用一消毒。
十三、空气消毒方法与要求
(一)CCU医疗区空气的菌落总数应≤4.0cfu/(15min·直径9cm平皿)。
(二)医疗区域定时开窗通风。
(三)空气动态消毒机应按照产品说明书正确使用并定期维护，过滤网的清洁、消毒及更换符合要求，记录详实，有故障及时修复并记录。维修后监测合格后方可再次投入使用。
医院感染管理制度三
为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。
(一)建立突发医院感染事件应急处理组织(名单见相应文件)
1、突发医院感染事件应急处理领导小组
2、医疗专家指导小组(医疗救治系统)
3、感染控制督导小组(监测预警系统、医院感染控制督导系统)
4、病原学检测技术指导小组(医院感染病原鉴定、环境卫生学监测)
(二)突发医院感染事件处理领导小组职责
1、制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并组织实施。
2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。医院感染管理制度
3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。
4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。
5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。
6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。
(三)感染控制督导小组职责
1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议。
2、明确监测预警流程及监测项目(如呼吸道类、虫媒传染病等)，监测点(发热门诊、临床各科室及社会信息等)，监测内容(感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等)。
3、配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。
4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。
5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。
6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。
(四)医院感染突发事件的预警分级和应急响应
1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级：
一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。
二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴发或流行趋势。
三级预警：本院短时间内出现一定数量(根据不同感染疾病确定数量)同样性质的医院感染病例。
2、根据不同预警启动相应应急响应
一级预警发生后启动一级响应：
①由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并督促改正。
②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。
③加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。
二级预警启动二级响应：
①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。
②做好预案启动准备。
③立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。
④疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。
⑤开展流调及监测工作。
三级预警启动三级响应：
①医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。
②医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。
③感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。
④医院法人代表公布疫情。
⑤执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。
⑥立即组织临床治疗。
⑦立即开展流行病学调查，找出传染源。
⑧对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。
⑨实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。
⑩后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。
保护好易感人群。
结束应急响应：末例病人出院15天后无新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。做好有关总结工作，并上报省市级卫生行政部门。
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